انواع درمان سرطان پستان

در این بخش انواع روش های درمانی استاندارد که برای سرطان پستان در مراحل اولیه و مراحل پیشرفته ی محلی می باشد را توضیح می دهد. منظور از “استاندارد” بهترین درمانی است که تاکنون شناخته شده است. وقتی درمورد شیوه ی درمان تصمیم گرفته می شود، به شما توصیه می شود که درمان های مورد استفاده در کارآزمایی های بالینی را هم به عنوان یک گزینه مد نظر داشته باشید.  کارازمایی بالینی یک مطالعه ی تحقیقاتی است که یک روش جدید درمان را بررسی می کند. پزشکان می خواهند در مورد بی خطر بودن، موثر بودن و بهتر بودن درمان جدید نسبت به درمان استاندارد اطلاعات پیدا کنند. در کارازمایی های بالینی یک داروی جدید، مدت و چگونگی استفاده از آن، ترکیب جدیدی از درمان استاندارد یا دوزهای جدید داروهای استاندارد و یا سایر درمان ها، بررسی می شود. بعضی کارازمایی های بالینی استفاده از درمان کمتر نسبت به آنچه به عنوان درمان استاندارد می شناسیم را هم بررسی می کنند. کارازمایی های بالینی در تمامی مراحل سرطان به عنوان یک گزینه ی درمانی می توانند مدنظر باشند. پزشک به شما کمک می کند که همه ی گزینه های درمان را در نظر داشته باشید. درمورد کارازمایی های بالینی در لینک کارازمایی های بالینی و آخرین تحقیقات این راهنما میتوانید مطالعه کنید.

اعضای تیم درمانی سرطان

در تیم درمانی بیمار مبتلا به سرطان، پزشکان با تخصص های مختلفی در زمینه ی درمان سرطان هستند – مثل جراحی، انکولوژیست پرتو، و سرطان شناس بالینی- با یکدیگر برای انتخاب بهترین نوع درمان برای بیمار با ترکیب چند درمان، همکاری می کنند که به آن تیم چند رشته ای می گویند. تیم درمانی سرطان شامل تخصص های متنوعی می شود، مثل دستیاران پزشک، پرستاران انکولوژی یا سرطان شناسی، مددکاران اجتماعی، داروسازان، مشاوران، متخصصان تغذیه و سایر موارد. برای بیماران بالای 65 سال یک سرطان شناس سالمندان یا متخصص طب سالمندی ممکن است در تیم درمانی حضور داشته باشند. از پزشک مسئول درمانتان بخواهید در مورد اعضای تیم درمان شما و وظایفشان برایتان توضیح بدهد. این موارد ممکن است با تغییر شرایط بیماری شما تغییر کند.

برنامه ی درمانی، جمع بندی سرطان و شیوه های درمان آن می باشد. برای این منظور شما باید اطلاعات اساسی درمورد سابقه ی پزشکیتان را در اختیار هر پزشکی که در طول زندگی از شما مراقبت می کند بگذارید. قبل از شروع درمان، از پزشکتان بخواهید یک کپی از برنامه ی درمانیتان به شما بدهد. شما هم چنین می توانید از پزشکتان بخواهید که فرم برنامه ی درمانی ASCO را برایتان پر کند.

برنامه درمانی سرطان پستان

ساختار زیستی و رفتاری سرطان پستان بر برنامه ی درمانی موثر است. بعضی تومورها علی رغم کوچک بودن رشد سریعی دارند، درحالیکه بعضی انواع دیگر بزرگترند اما رشد آهسته تری دارند. گزینه ها و توصیه های درمانی برای هر شخص متفاوتند و بستگی به فاکتور های مختلفی دارد، ازجمله:

• زیرگروه تومور، شامل وضعیت گیرنده ی هورمونی(گیرنده ی استروژنی/ گیرنده ی پروژسترونی) و وضعیت HER2(قسمت مقدمه را ببینید)
• مرحله ی تومور
• مارکرهای ژنومی مثل تشخیص انکوتایپ و ماماپرینت(قسمت تشخیص را ببینید)
• سن بیمار، وضعیت سلامتی، وضعیت یائسگی و اولویت های بیمار
• وضعیت جهش های ژنی شناخته شده در سرطان پستان ارثی مثل BRCA1 و BRCA2

با وجود اینکه تیم درمانی درمان اختصاصی را برای هر مریض انتخاب می کنند، مراحل مشترکی برای درمان سرطان پستان پیشرفته ی مهاجم و یا مراحل اولیه وجود دارد.

هم برای سرطان پستان درجای مجاری(DCIS) و هم سرطان پستان مهاجم در مراحل اولیه، پزشکان جراحی برداشت تومور را توصیه می کنند. برای اطمینان از برداشته شدن کامل تومور، جراح قسمتهای کوچکی از بافت سالم اطراف تومور را برمیدارد که حاشیه ی تومور نامیده می شود. اگرچه هدف جراحی برداشت همه ی قسمت های قابل رویت سرطان است، سلول های میکروسکوپی ممکن است در پستان یا قسمت های دیگر باقی بمانند. در بعضی مواقع این بدان معناست که جراحی دیگری برای برداشت قسمت های باقیمانده باید انجام شود.

برای سرطان های بزرگتر، یا آنهایی که سریعتر رشد میکنند، پزشکان ممکن است درمان سیستمیک با شیمی درمان یا هورمون درمانی را قبل از جراحی (درمان نئوادجوانت) توصیه کنند. ممکن است مزایای زیادی برای انجام سایر درمان ها قبل از عمل جراحی وجود داشته باشد مثل:

• در زنانی که نیاز به ماستکتومی دارند، اگر تومور قبل از جراحی کوچک شده باشد میتوانند جراحی با حفظ پستان(لامپکتومی) داشته باشند.
• جراحی بدلیل کوچکتر شدن تومور راحت تر انجام می شود.
• پزشک ممکن است برخی گزینه های مناسب درمانی را بهتر پبدا کند.
• هم چنین ممکن است قادر شوید که یک درمان جدید را در کارازمایی بالینی امتحان کنید.

بعد از جراحی، قدم بعدی در مدیریت سرطان پستان در مراحل اولیه، این است که خطر عود را کاهش داده و از شر سلول های سرطانی باقیمانده خلاص شوید. این سلول های سرطانی غیرقابل کشف اند اما باور بر این است که این سلول ها چون می توانند رشد کنند، باعث عود سرطان می شوند. درمان بعد از جراحی را درمان “ادجوانت یا کمکی” می نامند که ممکن است شامل پرتودرمانی، شیمی درمانی، درمان هدفمند و/یا هورمون درمانی باشد.(قسمت زیر را جهت مطالعه ی هر نوع درمان مطالعه کنید)

اینکه به درمان ادجوانت نیاز هست یا خیر، به احتمال وجود سلول های سرطانی در بافت پستان یا بدن و احتمال اثرگذاری یک درمان خاص روی سرطان، بستگی دارد. اگرچه درمان ادجوانت خطر عود را کاهش میدهد، اما بطور کامل خطر را از بین نمی برد.

در کنار مرحله بندی سرطان، راه های دیگری وجود دارد که به بیمار و پزشک کمک می کند درمورد درمان ادجوانت تصمیم بگیرند. این راه ها شامل تست هایی می شود که می توانند خطر عود را از طریق آزمایش نمونه ی تومور(مثل تشخیص انکوتایپ یا ماماپرینت؛ قسمت تشخیص را مطالعه کنید) پیش بینی کنند. این تست ها هم چنین میتوانند به پزشک در فهم بهتر خطرات سرطان و اینکه شیمی درمانی این خطرات را کاهش میدهد یا خیر، کمک کنند.

وقتی که جراحی برداشت سرطان قابل انجام نباشد، به این تومور غیرقابل جراحی می گویند. در این صورت پزشک روش های دیگر درمان را توصیه می کند. مثلا شیمی درمانی، درمان هدفمند، پرتودرمانی و/یا هورمون درمانی که می توانند تومور را کوچک کنند.

در عود سرطان، گزینه های درمانی به اینکه تومور اولیه چگونه درمان شده و ویژگی های تومور که در بالا اشاره شد مثل گیرنده استروژنی و گیرنده ی پروژسترونی و HER2 بستگی دارد.

توصیحات در مورد درمان های متداول مورد استفاده برای سرطان پستان در مراحل اولیه در زیر آورده شده است. هم چنین برنامه ی درمانی شما باید شامل درمان علائم و عوارض جانبی هم باشد که بخش مهمی از درمان سرطان است. برای درک تمامی گزینه های درمانی باید وقت کافی بگذارید و درمورد گزینه هایی که برایتان واضح نیستند سوال کرده و مطمئن شوید. با پزشکتان درمورد هدف هر درمان و انتطاراتی که می توانید از هر درمان داشته باشید صحبت کنید. این نوع گفتگو ها “تصمیم گیری مشترک” نامیده می شوند. تصمیم گیری مشترک زمانی محقق می شود که شما همراه با پزشکتان درمانی که برای شما مناسب باشد را انتخاب می کنید. این نوع تصمیم گیری بدلیل وجود گزینه های درمانی متفاوت در سرطان پستان بسیار حائز اهمیت می باشد. هم چنین قبل از شروع درمان باید از بیمه تان سوال کنید که هزینه های این نوع درمان را پوشش می دهند یا خیر.

بیماران با سن بالای ۶۵ سال می توانند از توصیه های یک پزشک سالمندان قبل از انتخاب نوع درمان استفاده کنند. در این لینک می توانید کارهایی که پزشک سالمندان انجام می دهد را مشاهده کنید.

در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر در مورد انتخاب شیوه ی درمان می توانید در این لینک بیشتر مطالعه کنید.

جراحی سرطان پستان

جراحی به برداشتن تومور و قسمتهایی از بافت سالم اطراف تومور طی یک عمل گفته می شود. جراحی هم چنین برای بررسی غدد لنفاوی زیربغلی انجام می شود. جراح سرطان به پزشکی گفته می شود که در زمینه ی درمان سرطان از طریق جراحی برداشتن تومور تخصص دارد. در لینک موردنظر درمورد جراحی سرطان بیشتر بخوانید.

بطور کلی هرچه اندازه ی تومور کوچک تر باشد، گزینه های جراحی بیشتری برای بیمار وجود دارد. انواع روش های جراحی شامل:

• لامپکتومی: به جراحی برداشتن تومور و یک حاشیه ی کوچک از بافت سالم پستان که اطراف تومور قرار دارد، گفته می شود  که در این روش بیشتر بافت پستان باقی می ماند. برای سرطان های مهاجم، پرتودرمانی جهت از بین بردن بافت های باقی مانده پس از جراحی توصیه می شود. برای سرطان مجاری پستان درجا(DCIS) پرتودرمانی پس از جراحی بسته به بیمار و تومور می تواند  به عنوان یک گزینه مدنظر باشد. به لامپکتومی جراحی حفظ پستان، ماستکتومی جزئی، کوادرانتکتومی یا ماستکتومی قطعه ای هم گفته می شود. زنان با جهش های ژنی BRCA1وBRCA2 وجهش های های با خطر متوسط مثل CHEK2 یا ATM که جدیدا برایشان تشخیص سرطان پستان داده شده است، ممکن است بتوانند جراحی حفظ پستان انجام دهند. بنابراین وضعیت جهش های ژنی به تنهایی نمی تواند در مورد انتخاب نوع درمان موثر باشد.
• ماستکتومی: به جراحی ای که در آن کل پستان برداشته می شود ماستکتومی می گویند که چندین نوع مختلف دارد. با پزشکتان درمورد جراحی ای که میتوان پوست را حفظ کرد به نام ماستکتومی با حفظ پوست، یا جراحی حفظ نوک پستان به نام ماستکتومی با حفظ نیپل صحبت کنید. ماستکتومی با حفظ نیپل میتواند به عنوان گزینه ای برای زنان با تشخیص قطعی جهش های ژنی BRCA1 وBRCA2 و جهش های های با خطر متوسط مثل CHEK2 یا ATM باشد.

برداشت غدد لنفاوی و بررسی آنها

در بعضی از انواع سرطان ها، سلول های سرطانی ممکن است در غدد لنفاوی زیربغلی یافت شوند. بسیار مهم است که بدانیم آیا غدد لنفاوی نزدیک پستان حاوی بافت سرطانی هستند یا خیر. این اطلاعات جهت تعیین درمان و پیش آگهی استفاده می شوند.

• بیوپسی از غده ی لنفاوی نگهبان: در بیوپسی از غده ی لنفاوی نگهبان، جراح شمار کمی از غدد لنفاوی زیربغلی که برقرای جریان لنفاوی از پستان به عهده دارند را پیدا کرده و برمی دارد. این روش از برداشت غدد لنفاوی متعدد در بیمارانی که غدد لنفاوی نگهبان فاقد بافت سرطانی بوده،  جلوگیری می کند.(قسمت زیر راببینید) روش های برداشت غدد لنفاوی کوچکتر منجر به کاهش خطر عوارض جانبی می شود. این عوارض جانبی شامل موارد زیر است: تورم دست که لنف ادم نامیده می شود، خطر بی حسی، هم چنین مشکلات حرکتی دست و دامنه ی حرکت شانه، که به مدت طولانی باقی می مانند و کیفیت زندگی شخص را به شدت تحت تاثیر قرار می دهند.

پس از برداشت نمونه، پاتولوژیست این غدد لنفاوی را از نظر وجود سلول های سرطانی بررسی می کند. برای پیدا کردن غده ی لنفاوی نگهبان، جراح معمولا یک ماده ی رنگی و/یا رادیواکتیو را پشت یا اطراف نیپل تزریق می کند. این تزریق که می تواند ناراحتی های به همراه داشته باشد، حدود 15 ثانیه طول می کشد. ماده ی رنگی یا رادیواکتیو در مسیر خود به غدد لنفاوی، ابتدا به غده ی لنفاوی نگهبان می رسد. اگر از ماده ی رنگی استفاده شود، وقتی که غده ی لنفاوی رنگی شد جراح آن را پیدا می کند. اگر از ماده ی رادیواکتیو استفاده شود، غده ی لنفاوی نگهبان تشعشع را ازبین می برد و جراح آن را پیدا می کند.

تحقیقات نشان داده که اگر غده ی لنفاوی نگهبان فاقد سرطان باشد، احتمالا سایر غدد لنفاوی نیز فاقد سرطان هستند. این بدان معناست که نیازی نیست غددلنفاوی دیگری برداشته شود. اگر فقط 1-2 غده ی لنفاوی نگهبان حاوی سلول های سرطانی باشند و برنامه ی درمانی شما لامپکتومی و پرتودرمانی کل پستان باشد، ممکن است نیازی به برداشت غدد لنفاوی زیربغلی نباشد. درمورد توصیه های ASCO برای بیوپسی غده ی لنفاوی نگهبان در این لینک میتوانید اطلاعات بیشتری بدست آورید.

• خارج کردن غدد لنفاوی زیربغلی: در برداشت غدد لنفاوی زیربغلی، جراح تعداد زیادی از غدد لنفاوی زیر بغل را خارج می کند. سپس این غدد توسط پاتولوژیست از نظر وجود سلول های سرطانی بررسی می شوند. تعداد غدد لنفاوی که باید در این جراحی برداشته شوند شخص به شخص متفاوت است. نیازی به خارج کردن غدد لنفاوی زیربغلی برای همه ی زنان در مراحل اولیه ی سرطان پستان با مقادیر اندک سلول های سرطانی در غده ی لنفاوی نگهبان نیست. در زنانی که لامپکتومی شده و پرتودرمانی دریافت کرده اند و حداکثر دو غده ی لنفاوی نگهبان با میزان کمی سلول های سرطانی دارند، نیازی به برداشت همه ی غدد لنفاوی زیربغلی نیست. این اقدام منجر به کاهش عوارض جانبی می شود و تاثیری بر طول عمر ندارد. اگر سرطان در غده ی لنفاوی نگهبان یافت شد، اینکه نیاز به جراحی های بیشتر برای برداشت تعداد بیشتری غدد لنفاوی نیاز هست یا خیر بستگی به موقعیت خاص غده ی لنفاوی دارد.

اکثر افرادی که سرطان پستان پیشرفته دارند یا بیوپسی از غده ی لنفاوی نگهبان و یا برداشت غدد لنفاوی زیربغلی را باید انجام دهند. هرچند این فرایند برای بیماران با سن بالای 65 سال به عنوان یک گزینه ی پیشنهادی مطرح است که بستگی به بزرگی غده ی لنفاوی، مرحله ی تومور و وضعیت کلی سلامتی فرد دارد.

اگر قبل از جراحی شواهد واضحی به نفع درگیری غدد لنفاوی وجود داشته باشد، برداشت و بیوپسی از غده ی لنفاوی نگهبان به تنهایی انجام نمی گیرد. در این موقعیت، برداشت کامل غدد لنفاوی زیربغلی ترجیح داده می شود. بطور معمول در بیماران با سرطان پستان مجاری درجا (DCIS) و فاقد سرطان مهاجم، از آنجا که احتمال انتشار خیلی کم است، بررسی غدد لنفاوی انجام نمی گیرد. هرچند در این بیماران که تصمیم گرفته اند یا مجبورند ماستکتومی انجام دهند، ممکن است جراح برداشت غده ی لنفاوی نگهبان را مدنظر داشته باشد. اگر حین ماستکتومی بعضی انواع مهاجم سرطان همزمان با DICS یافت شوند، که گاهی اتفاق می افتد، آن موقع غددلنفاوی نیاز به بررسی دارند. پس از برداشت پستان از طریق ماستکتومی ، چون نمی توان محل تزریق ماده ی رنگی (که قبلا در نیپل انجام می شد) را مشخص کرد، بسیار دشوارتر می توان غده ی لنفاوی نگهبان را پیدا کرد.

جراحی ترمیم پستان (پلاستیک)

زنانی که ماستکتومی داشته اند، ممکن است بخواهند جراحی ترمیم پستان داشته باشند. در این جراحی با استفاده از بافتی که از قسمت دیگری از بدن برداشته شده یا ایمپلنت های مصنوعی، می توان پستان را بازسازی کرد. انجام این جراحی توسط جراح پلاستیک ترجیح داده می شود. می توان جراحی ترمیمی را در همان زمان ماستکتومی انجام داد، که ترمیم فوری نامیده می شود و یا میتوان مدتی بعد جراحی را انجام داد که ترمیم تاخیری گفته می شود.

برای بیمارانی که لامپکتومی داشته اند، می توان در همان زمان جراحی لامپکتومی، ترمیم را انجام داد که به آن جراحی انکوپلاستیک می گویند و منجر به ظاهر بهتر و تقارن پستان ها می شود. بسیاری از جراح های سرطان می توانند این جراحی را بدون کمک جراح پلاستیک انجام دهند. هم چنین ممکن است جراحی روی پستان سالم برای تقارن و تشابه پستان ها توصیه شود.

تکنیک های بازسازی پستان

ایمپلنت ها:

برای بازسازی پستان از ایمپلنت ها ی پر شده با سالین یا ژل سیلیکونی استفاده می شود. در قسمت بیرونی ایمپلنت پرشده با سالین از سیلیکون و قسمت داخلی آن از سالین استریل که در واقع ترکیب آب و نمک است استفاده شده است. در ایمپلنت های پرشده با ژل سیلیکونی بجای سالین از سیلیکون استفاده شده است. در گذشته تصور می شد که ایمپلنت ها میتوانند منجر به بیماری های بافت همبند شوند، اما تاکنون شواهد واضحی به نفع آن یافت نشده است. قبل از انجام جراحی ایمپلنت های دائمی،  ممکن است بطور موقت برای فرد از یک منبسط کننده ی بافتی استفاده شود که محلی با اندازه ی مناسب برای ایمپلنت ایجاد کند. در مورد مزایا و معایب هریک از ایمپلنت ها از پزشکتان راهنمایی بگیرید. طول عمر ایمپلنت ها بستگی به خود شخص دارد و در بعضی اشخاص هیچ موقع نیاز به تعویض آنها نمی شود. فاکتورهای مهمی که در انتخاب ایمپلنت باید مدنظر داشته باشید شامل:

• ایمپلنت های سالینی گاهی در قسمت بالا موج پیدا می کنند یا با گذشت زمان جابجا می شوند، اما بسیاری از خانم ها این موضوع را آنقدر آزاردهنده نمی بینند که نیاز به جایگزینی ایمپلنت داشته باشد.
• احساس ایمپلنت های سالینی با ایمپلنت های سیلیکونی متفاوت است و معمولا قوام بیشتری دارند.

ممکن است مشکلاتی با ایمپلنت ایجاد شود. بعضی خانم ها شکل یا ظاهر ایمپلنت را دوست ندارند. یا اینکه ایمپلنت ممکن است پاره شود یا بشکند و یا ممکن است درد یا اسکار در اطراف ایمپلنت ایجاد شود. اگرچه این ها عوارض ناشایعی هستند، اما با پزشکتان درمورد خطرات ایمپلنت صحبت کنید.

فرآیند پیوند بافتی:

در این روش از بافت و عضلات قسمت دیگری از بدن برای بازسازی پستان استفاده می شود. جراحی پیوند بافتی ممکن است با یک “پیوند پایه دار” انجام شود که به این معناست که بافت پشت یا شکم همراه با عروق خونی به قفسه ی سینه منقتقل شوند. “پیوند آزاد” به این معناست که عروق خونی بافت قطع می شود و جراح پس از پیوند آن به قفسه ی سینه، باید بافت را به عروق این محل متصل کند. روش های مختلفی برای پیوند وجود دارد:

• پیوند عضله ی رکتوس شکمی عرضی(TRAM): این روش که می تواند به هر دو صورت پیوند آزاد یا پایه دار انجام شود، از قسمت تحتانی دیواره ی شکم برای پیوند بافت و عضله استفاده می کند.
• پیوند عضله ی لاتیسیموس دورسی: در این روش از قسمت فوقانی پشت برای برداشت بافت و عضله به روش پیوند پایه دار استفاده می شود.
• پیوند سوراخ کننده ی شریان اپیگاستریک عمیق تحتانی(DIEP): در این روش جراح بافت را به روش پیوند آزاد از شکم برداشته و به عروق قفسه ی سینه متصل می کند.
• پیوند آزاد عضله ی سرینی: در این روش جراح به روش پیوند آزاد از بافت و عضلات باسن برای بازسازی پستان استفاده می کند و آن ها را به عروق قفسه ی سینه پیوند می زند.

بدلیل درگیری عروق خونی در فرآیند پیوند، این روش ها برای خانم های با سابقه ی دیابت یا بیماری های عروقی و بافت همبند، یا زنان سیگاری بدلیل خطر بسیار بالاتر مشکلات حین و بعد از جراحی توصیه نمی شود.

روش های DIEP و پیوند آزاد عضله ی سرینی، جراحی و بهبودی طولانی تری دارند اما ظاهر پستان قابل قبول تر است، بخصوص وقتی که پرتو درمانی بخشی از برنامه ی درمان باشد.

برای کسب اطلاعات بیشتر درمورد گزینه های جراحی ترمیمی با پزشکتان صحبت کنید. هنگام در نظر گرفتن جراح پلاستیک، پزشکی را انتخاب کنید که در انواع جراحی های بازسازی شامل ایمپلنت ها و روش های پیوند، باتجربه باشد و بتواند در مورد منافع و جوانب هر روش با شما صحبت کند.

فرم های پستان خارجی(پروتز)

پروتز پستان خارجی یا مصنوعی به عنوان گزینه ای برای زنانی که قصد دارند جراحی ترمیمی را با تاخیر انجام دهند یا اصلا انجام ندهند، درنظر گرفته می شود. این پروتز ها ممکن است از جنس مواد نرم یا سیلیکونی باشند و محل ماستکتومی را پر کنند. پروتز های پستانی می تواند ظاهر طبیعی و مناسبی برای هر شخص فراهم کند.

خلاصه ای از گزینه های جراحی

جمع بندی گزینه های جراحی در زیر آورده شده اند:

• برداشت توده ی پستان: لامپکتومی یا ماستکتومی جزئی، که بطور معمول در موارد مهاجم با پرتودرمانی ادامه می یابد. در موارد DCIS ممکن است به پرتودرمانی نیاز باشد یا نباشد. هم چنین ممکن است توصیه به انجام ماستکتومی با یا بدون بازسازی فوری شود.
• ارزیابی غدد لنفاوی: بیوپسی از غده ی لنفاوی نگهبان و/یا خارج کردن غدد لنفاوی زیربغلی.

به زنان توصیه می شود در مورد انتخاب بهترین روش جراحی از پزشکشان مشورت بگیرند. هم چنین از تیم درمانی درمورد عوارض جانبی هر نوع جراحی پرسش کنند.

جراحی های تهاجی تر مثل ماستکتومی، همیشه بهترین گزینه نیست و گاهی عوارض بیشتری بر جا می گذارد. ترکیب لامپکتومی به همراه پرتودرمانی منجر به افزایش اندکی در خطر عود سرطان در همان پستان یا بافت های اطراف آن می شود. هرچند طول عمر فردی که لامپکتومی شده دقیقا با فردی که ماستکتومی کرده یکسان است. حتی با وجود ماستکتومی، بعضی از قسمت های بافت پستان باقی می مانند و هنوز احتمال عود وجود دارد.

زنانی که خطر بسیار زیادی برای ابتلا به سرطان پستان در سمت مقابل دارند، باید ماستکتومی دوطرفه یعنی برداشت هردوپستان را درنظر داشته باشند. زنان با خطر بسیار بالا یعنی زنان با جهش های ژنی BRCA1 و BRCA2 و زنان با سرطان پستان دوطرفه. زنان با جهش های ژنی BRCA1 و BRCA2 با توجه به خطر بالاترپیشرفت یک سرطان جدید در همین پستان یا ایجاد سرطان در پستان مقابل، در مقایسه با زنان فاقد این جهش ها باید با پزشکشان درمورد انتخاب بهترین روش جراحی برای آنها صحبت کنند. ASCO توصیه می کند که زنان با این جهش ها که برای سرطان پستان ماستکتومی شده اند، باید ماستکتومی کاهنده ی خطر مثل ماستکتومی با حفظ پستان، در سمت  مقابل هم داشته باشند. این بدین جهت است که جراحی ماستکتومی به این صورت در پستان مقابل، منجر به کاهش خطر سرطان پستان مجدد در همین پستان هم می شود.

برای ارزیابی احتمال ابتلا به سرطان پستان در سمت مقابل و مشخص شدن اینکه گزینه ی مناسبی برای ماستکتومی جهت کاهش خطر هستید یا نه، پزشکتان چندین فاکتور را مد نظر قرار می دهد از جمله:

• سن هنگام تشخیص
• سابقه ی خانوادگی سرطان پستان
• احتمال عود سرطان پستان یا ایجاد بعضی سرطان ها مثل سرطان تخمدان
• توانایی شما در پیگیری های منظم مثل انجام ام آرآی برای جستجوی سرطان پستان
• داشتن بیماری همراه
• میزان امید به زندگی

زنان با جهش های ژنی با خطر متوسط مثل CHEK2 یا ATM نیز باید با پزشکشان در مورد خطر عود سرطان پستان در سمت مقابل و نیاز به ماستکتومی کاهنده ی خطر مثل ماستکتومی با حفظ نیپل که ممکن است برای آنها لازم باشد، صحبت کنند.

زنان با جهش های ژنی پرخطر که ماستکتومی دوطرفه انجام نداده اند باید یک غربالگری منظم سالانه از قسمت های باقیمانده ی پستان  به وسیله ی ام آرآی و ماموگرافی داشته باشند.

برای زنانی که خطر بالایی برای ابتلا به سرطان پستان مجدد ندارند، برداشت پستان در ماستکتومی دوطرفه، نه جلوی عود سرطان را می گیرد و نه میزان بقا را افزایش می دهد. اگرچه خطر ابتلا به سرطان پستان جدید درهمان سمت کاهش می یابد، جراحی برداشت پستان مقابل خطر عود سرطان را کاهش نمی دهد. و اینگونه جراحی های گسترده ممکن است با مشکلات بیشتری همراه باشد.

این اطلاعات بر اساس لینک توصیه های ASCO برای درمان سرطان پستان ارثی است. لطفا در نظر داشته باشید که این لینک شما را به بخش دیگری از وبسایت منقل می کند.

پرتو درمانی

پرتودرمانی به استفاده از اشعه ی ایکس یا ذرات دیگری با انرژی بالا جهت تخریب سلول های سرطانی گفته می شود. به پزشکی که در زمینه ی پرتودرمانی جهت درمان سرطان تخصص دارد، اونکولوژیست پرتو می گویند. در زیر انواع مختلف پرتودرمانی آورده شده است:

• پرتودرمانی با پرتوهای خارجی: این شایعترین روش پرتودرمانی است که درآن توسط یک دستگاه خارج از بدن اشعه تابانده می شود.
• پرتودرمانی حین عمل: در این روش اشعه از طریق یک پروب در اتاق عمل به بدن تابانده می شود.
• براکی تراپی: نوعی از پرتودرمانی است که در آن منبع اشعه داخل تومور گذاشته می شود.

اگرچه نتایج تحقیقات درمورد براکی تراپی و پرتودرمانی حین عمل تشویق کننده است، اما از این روش ها به طور گسترده استفاده نمی شود. اگر این روش ها در دسترس باشند، می توانند برای بیمار با تومور کوچکی که هنوز به غدد لنفاوی منتشر نشده استفاده شوند. در این لینک در مورد اصول پرتودرمانی می توانید بیشتر مطالعه کنید.

رژیم یا برنامه ی پرتودرمانی(قسمت زیر را مطالعه کنید) معمولا شامل شمار مشخصی از درمان هایی است که طی یک دوره به بیمار داده می شود. پرتودرمانی اغلب به کاهش خطر عود سرطان پستان کمک می کند. درواقع با جراحی های مدرن و پرتودرمانی، خطر عود سرطان پستان پس از درمان تنها حدود 5 درصد طی 10 سال می باشد، و میزان بقا پس از این روش ها با ماستکتومی یا لامپکتومی برابر است. اگر سرطان در غدد لنفاوی زیربغل وجود داشته باشد، ممکن است اشعه به همان سمت گردن یا زیربغل یا قفسه ی سینه تابانده شود.

انواع پرتو درمانی سرطان سینه

پرتودرمانی ممکن است قبل یا بعد از جراحی استفاده شود:

• به پرتودرمانی بعد از جراحی، پرتودرمانی ادجوانت گفته می شود که معمولا بعد از لامپکتومی و یا گاهی شیمی درمانی، استفاده می شود. بیمارانی که ماستکتومی داشته اند برحسب ویژگی های تومور ممکن است نیازی به پرتودرمانی نداشته باشند. اگر بیمار تومور بزرگی داشته باشد، غدد لنفاوی حاوی سلول های سرطانی باشند، سلول های سرطانی در خارج از کپسول غدد لنفاوی یافت  شوند، یا سرطانی که به پوست یا قفسه ی سینه تهاجم کرده و دلایل دیگر ممکن است بعد از ماستکتومی نیاز به پرتودرمانی داشته باشد.
• به پرتودرمانی قبل از عمل جراحی، پرتودرمانی نئوادجوانت می گویند که اندازه ی تومور را قبل از جراحی کوچک میکند و منجر به جراحی راحت تر جهت خروج تومور میشود.

ASCO پرتودرمانی ادجوانت را در زنان با سرطان پستان ناشی از جهش های ژنی BRCA1 و BRCA2 پیشنهاد می کند. زنان با جهش ژنی TP53 باید بجای لامپکتومی و پرتودرمانی، ماستکتومی شوند. افراد با جهش ATM و جهش های مشابه باید با پزشکشان درمورد مناسب بودن درمان ادجوانت گفتگو کنند. در حال حاضر اطلاعات کافی برای توصیه به انجام ندادن پرتودرمانی در تمامی زنان با جهش های ATM وجود ندارد و شخص به شخص باید تصمیم گیری شود.

پرتودرمانی می تواند عوارض جانبی مثل خستگی، تورم پستان، قرمزی و/یا تغییر رنگ پوست، و درد یا سوختگی پوست در محل تاباندن اشعه و گاهی اوقات تاول یا حساسیت پوستی ایجاد کند. پزشکتان می تواند داروهای موضعی پوستی جهت درمان بعضی از این عوارض برایتان تجویز کند.

در موارد نادر ممکن است مقدارکمی از بافت ریه دراثر پرتودرمانی تحت تاثیر قرار بگیرد، که منجر به “پنومونیت” می شود که یک تورم و التهابی است در بافت ریه که ناشی از تابش اشعه می باشد.  خطر این عارضه بستگی به وسعت ناحیه ای که پرتو به آن تابانده می شود دارد و به مرور زمان بهبود می یابد.

در گذشته و با تجهیزات و تکنیک های پرتودرمانی قدیمی تر، زنانی که پرتودرمانی برای سرطان پستان چپ دریافت می کردند، افزایش اندکی در خطر ابتلا به بیماری های قلبی در طول عمر خود داشتند. در حال حاضر تکنیک های جدید قادرند از بخش اعظم قلب در برابر اثرات پرتودرمانی محافظت کنند.

روش های مختلف پرتودرمانی با برنامه های متفاوت برای بیمار وجود دارد (قسمت زیر را مطالعه کنید). از پزشکتان در مورد مزایا ومعایب هر روش راهنمایی بخواهید.

برنامه ی پرتودرمانی

پرتودرمانی معمولا بصورت روزانه برای چند هفته ی مشخص انجام می شود:

• بعد از لامپکتومی: در صورتی که غدد لنفاوی درگیر سرطان نشده باشند، پرتودرمانی پس از لامپکتومی از طریق پرتوهای خارجی، از شنبه تا چهارشنبه به مدت 3-4 هفته انجام می شود. اگر غدد لنفاوی درگیر شده باشند، پرتودرمانی به مدت 5-6 هفته ادامه می یابد. این روش معمولا با پرتودرمانی به کل پستان شروع و با یک درمان هدفمند روی محل تومور ادامه می یابد.

مرحله ی هدفمند درمان، درمان تقویتی نامیده می شود که درمان استاندارد جهت کاهش خطر عود سرطان در زنان با سرطان پستان مهاجم می باشد. در زنان با DCIS هم ممکن است از درمان درمان تقویتی استفاده شود. برای زنان با خطر عود پایین، درمان تقویتی باید به عنوان یک گزینه ی پیشنهادی مدنظر باشد. حتما درمورد این شیوه ی درمانی از پزشکتان راهنمایی بگیرید.

• بعد از ماستکتومی: برای کسانی که پس از ماستکتومی نیاز به پرتودرمانی دارند، معمولا درمان 5 روز در هفته به مدت 5-6 هفته انجام می شود. پرتودرمانی می تواند قبل یا بعد از جراحی ترمیمی پستان انجام شود.

درمورد بعضی از برنامه های درمانی کوتاه تر مثل پرتودرمانی جزئی تسهیل شده (قسمت زیر را مطالعه کنید) به مدت 5 روز، مطالعات انجام گرفته و در بعضی مراکز در حال اجراست.

این پرتودرمانی های کوتاه مدت برای کسانی که نیاز به پرتودرمانی پس از ماستکتومی دارند یا افراد با درگیری غدد لنفاوی گزینه ی مناسبی نیستند. در زنان با پستان های بزرگ ممکن است نیاز به دوره های طولانی تری از پرتودرمانی باشد. اینکه آیا می توان برای زنان جوان تر یا افرادی که به پرتودرمانی پس از شیمی درمانی نیاز دارند از دوره های پرتودرمانی کوتاه تر استفاده کرد یا خیر در حال بررسی می باشد.

پرتودرمانی جزئی پستان PBI :

پرتودرمانی جزئی پستان (PBI) روشی است که در آن اشعه بجای کل پستان، مستقیما روی تومور تابانده می شود که به طور شایع پس از لامپکتومی انجام می شود. پرتودرمانی هدفمند به محدوده ی تومور منجر به کاهش مدت زمان پرتودرمانی می شود. با این حال فقط در بعضی از بیماران می توان این شیوه را انجام داد. اگرچه نتایج اولیه امیدوار کننده است، PBI هم چنان در حال بررسی است. این شیوه موضوع یک کارازمایی بالینی بزرگ و کشوری است و نتایج مقایسه ی آن با پرتودرمانی استاندارد هنوز آماده نیستند. نتایج این تحقیقات به فهمیدن اینکه چه افرادی از PBI بیشتری بهره را می برند کمک خواهد کرد.

PBI می تواند به شیوه ی  پرتودرمانی خارج از بدن بصورت تاباندن اشعه ی هدفمند روی محدود ه ی تومور و نه کل پستان، انجام شود. PBI هم چنین ممکن است به شیوه ی براکی تراپی با قراردادن موقتی یک  کاتتر پلاستیکی یا گره ی فلزی در پستان انجام شود. براکی تراپی پستان شامل دوره های درمانی کوتاه از 1 دوز تا 1 هفته می باشد. هم چنین می تواند بصورت تک دوز بلافاصله پس از انجام جراحی و برداشت توده در اتاق عمل انجام شود. این شیوه های پرتودرمانی هدفمند در حال حاضر فقط برای بیماران با تومور های کوچک، کم تهاجم و بدون درگیری غدد لنفاوی انجام  می شوند.

پرتودرمانی با شدت تعدیل شده IMRT :

یک روش پیشرفته تر برای پرتودرمانی پستان به شیوه ی خارجی می باشد. شدت اشعه ی تابانده شده به پستان برای بهتر هدف قرار دادن تومور متغیر است و اشعه بطور یکسان به همه ی قسمت های پستان تابانده  می شود. در روش IMRT از دوزهای پایین تر اشعه استفاده می شود که منجر به کاهش آسیب های احتمالی به ارگان های مجاور پستان مثل قلب و ریه و کاهش عوارض جانبی فوری مثل برداشته شدن لایه ی سطحی پوست حین درمان می شود. این بخصوص برای زنان با پستان های با اندازه ی متوسط تا بزرگ که احتمال بیشتری برای عوارض جانبی مثل سوختگی و آسیب پوستی درمقایسه با زنان با پستان های کوچک تر دارند، اهمیت دارد. IMRT هم چنین می تواند به کاهش عوارض جانبی طولانی مدت روی بافت پستان مثل سفتی، تورم و یا تغییر رنگ که در تکنینک های قدیمی رایج بودند شود.

IMRT برای همه توصیه نمی شود. در این مورد از پزشک انکولوژیست پرتودرمانی مشورت بگیرید. هم چنین ممکن است نیاز به تایید بیمه های خاص برای پوشش هزینه های IMRT باشد و قبل از شروع هرگونه درمان از پوشش هزینه های درمان توسط بیمه مطمئن شوید.

پروتون درمانی :

در پرتودرمانی استادارد از اشعه ی ایکس برای کشتن سلول های سرطانی استفاده می شود که به آن فوتون درمانی می گویند. پروتون درمانی نوعی از پرتودرمانی به شیوه ی پرتوهای خارجی است که بجای اشعه ی ایکس از پروتون ها استفاده می شود که پروتون های با انرژی بالا می توانند سلول های سرطانی را تخریب کنند. پروتون ها قابلیت های فیزیکی مختلفی دارند که می توان از آنها برای پرتودرمانی هدفمند و کاهش بالقوه ی دوز پرتودرمانی استفاده کرد. هم چنین در این روش میزان اشعه ی کمتری به نواحی نزدیک قلب تابانده می شود. مطالعات در یک کارازمایی بالینی کشوری هم چنان در حال بررسی مزایای پروتون درمانی در مقایسه با فوتون درمانی می باشند. در حال حاضر پروتون درمانی یک درمان آزمایشی است که بطور گسترده در دسترس نیست یا بیمه ها هزینه های آن را پوشش نمی دهند.

نگرانی ها درمورد پرتودرمانی ادجوانت در بیماران مسن و/یا در افراد با تومورهای کوچک

مطالعات جدید در حال بررسی امکان عدم انجام پرتودرمانی در بیماران بالای 70 سال یامسن تر که مبتلا به سرطان گیرنده ی استروژن مثبت هستند یا تومور در مراحل اولیه است (قسمت مقدمه را ببینید) و  یا زنان با تومورهای کوچک، هستند. بطور کلی مطالعات نشان می دهد که انجام پرتودرمانی در مقایسه با عدم انجام آن، خطر عود سرطان پستان در سینه ی مبتلا را کاهش می دهد. هرچند پرتودرمانی منجر به افزایش طول عمر نمی شود.

راهنماهای های شبکه ی جامع ملی سرطان(NCCN) هم چنان توصیه به انجام پرتودرمانی پس از لامپکتومی به عنوان درمان استاندارد می کنند. هرچند اشاره می کنند که زنان با شرایط ویژه یا تومور کم خطر، منطقا می توانند از درمان سیستمیک بجای پرتودرمانی پس از لامپکتومی استفاده کنند. (قسمت زیر را مطالعه کنید). این شرایط خاص شامل زنان با سن بالای 70 سال و کسانی که مبتلا به بیماری های دیگری هم هستند که امید به زندگی 5 ساله ی آنها را کاهش می دهد می باشد. افرادیکه این گزینه را انتخاب می کنند باید افزایش متوسط در خطر عود سرطان پستان را بپذیرند.

درمان های دارویی سرطان سینه

در درمان سیستمیک از داروها برای تخریب سلول های سرطانی استفاده می شود. درمان سیستمیک معمولا بوسیله ی تزریق داروها در خون که توسط سرطان شناس دارویی (پزشکی که در زمینه ی درمان سرطان با استفاده از داروها تخصص دارد) نسخه شده، انجام می شود.

راه های رایج دادن داروهای سیستمیک شامل تزریق وریدی (IV) که در آن با استفاده از سرنگ لوله ای داخل سیاهرگ گذاشته می شود، تزریق عضلانی یا زیرپوستی و یا قرص یا کپسول که بلعیده می شود(خوراکی).

انواع درمان های سیتمیک درمان سرطان پستان :

• شیمی درمانی
• درمان هورمونی
• درمان هدفمند
• ایمونوتراپی

در زیر به تفصیل درمورد جزئیات هر روش توضیح داده شده است. برای یک بیمار در یک زمان ممکن است یک دارو به تنهایی یا ترکیبی از داروها شروع شود. هم چنین درمان سیستمیک می تواند به عنوان بخشی از برنامه ی درمان در ترکیب با جراحی یا پرتودرمانی برای مثال استفاده شود.

داروهایی که برای درمان سرطان استفاده می شوند، دائما ارزیابی می شوند. صحبت با پزشکتان درمورد داروهای تجویز شده، هدف تجویز داور و عوارض جانبی بالقوه، بهترین روش گرفتن پاسخ سوالات می باشد. هم چنین اگر دارو یا مکملی از قبل استقاده می کنید باید پزشکتان را مطلع کنید. داروهای گیاهی، مکمل و سایر داروها ممکن است با داروهای سرطان تداخل داشته باشند. در لینک موردنظر درمورد نسخه ی داروییتان بیشتر بدانید.

شیمی درمانی

شیمی درمانی استفاده از داروها برای از بین بردن سلول های سرطانی است که باعث جلوگیری از رشد، تقسیم و ساخت سلول های سرطانی می شود. شیمی درمانی ممکن است قبل از جراحی برای کوچک کردن اندازه ی تومور، راحت تر کردن جراحی و کاهش خطر عود سرطان استفاده شود که به آن شیمی درمانی نئوادجوانت می گویند. هم چنین ممکن است از شیمی درمانی بعد از جراحی جهت کاهش خطر عود استفاده شود که به آن شیمی درمانی ادجوانت می گویند.

رژیم یا برنامه ی شیمی درمانی معمولا شامل ترکیب داروهایی است که به تعداد مشخص در بازه های زمانی مشخص تجویز می شود. شیمی درمانی ممکن است بسته به آنچه در آزمایشات

درمان هورمونی

درمان هورمونی که به آن درمان غدد درون ریز هم گفته می شود، درمانی موثر برای اغلب سرطان های گیرنده ی استروژن مثبت یا پروژسترون مثبت است(قسمت مقدمه را مطالعه کنید). این نوع تومورها از هورمون ها به عنوان تقویت کننده ی رشد استفاده می کنند. مسدود کردن این هورمونها در هورمون درمانی به تنهایی یا بعد از شیمی درمانی، میتواند از عود سرطان و مرگ ناشی از سرطان پستان پیشگیری کند.

ممکن است از هورمون درمانی قبل از جراحی برای کاهش اندازه ی تومور، جراحی آسان تر و کاهش خطر عود استفاده شود که به آن هورمون درمانی نئوادجوانت می گویند. هم چنین ممکن است هورمون درمانی بعد از جراحی برای کاهش خطر عود انجام شود که به آن هورمون درمانی ادجوانت می گویند.

درمان هدفمند

در این درمان ژن های خاص، پروتئین ها یا بافت هایی که به رشد و بقای سرطان کمک می کنند، مورد هدف قرار میگیرند. این درمان ها با شیمی درمانی بسیار متفاوتند و خیلی اختصاصی تر عمل می کنند و موجب جلوگیری از رشد و گسترش سلول های سرطانی با حداقل آسیب به سلول های سالم می شوند.

اولین درمان های هدفمند مورد تایید برای سرطان پستان، درمان های هورمونی بودند. سپس درمان های اختصاصی بر HER2 برای سرطان های پستان HER2 مثبت مورد تایید قرار گرفتند.

ایمونوتراپی

ایمونوتراپی یا درمان زیستی به منظور تقویت سیستم دفاعی بدن برای مقابله با سرطان طراحی شده است. در این روش از ماده هایی که داخل بدن یا آزمایشگاه ساخته  می شوند برای تقویت، هدف قرار دادن یا بازیابی عملکرد سیستم ایمنی بدن استفاده می شود.

• آتزولیزوماب(Tecentriq): در سال 2019 سازمان غذا و داروی آمریکا استفاده از ترکیب آتزولیزوماب به همراه پکلیتاکسل باند شده به پروتئین(به قسمت شیمی درمانی در بالا رجوع کنید) برای سرطان پستان پیشرفته محلی سه گانه منفی که غیرقابل جراحی است، و سرطان پستان متاستاتیک سه گانه منفی، تایید کرد. غیر از این دو مورد، استفاده از این دارو فقط برای سرطان پستان PD-L1 تایید شده است.
• پمبرولیزوماب(کی ترودا): استفاده از این نوع ایمونوتراپی برای درمان سرطان پستان متاستاتیک یا غیرقابل جراحی تایید شده است. این تومور ها هم چنین باید دارای یک تغییر مولکولی به نام MSI-H یا نقص اصلاح عدم تطابق DNA(dMMR) باشند.

انواع مختلف ایمونوتراپی می تواند عوارض جانبی متعددی ایجاد کنند. عوارض جانبی شایع شامل واکنش های پوستی، علائم شبه آنفولانزا، اسهال و تغییرات وزن می باشند. درمورد عوارض جانبی احتمالی ایمونوتراپی توصیه شده برای شما، از پزشکتان راهنمایی بگیرید. در این لینک می توانید درمورد اصول ایمونوتراپی بیشتر بدانید.

نگرانی های درمان سیستمیک برای بیماران مسن

هرگز سن نباید تنها عامل مشخص کننده ی نوع درمان باشد. درمان های سیستمیک از جمله شیمی درمانی، اثرگذاری مشابه در بیماران جوان و مسن دارند. با این حال ممکن است بیماران مسن عوارض جانبی بیشتری داشته باشند که بر کیفیت زندگی آنها اثرگذار است.

برای مثال بیماران مسن تر ممکن است خطربالای بیماری های قلبی ناشی از تراستوزوماب داشته باشند که در بیماران با سابقه ی بیماری قلبی و کسانی که داروی ترکیبی با شیمی درمانی گرفته اند بیشتر می باشد.

بیمار حتما باید با پزشک خود درمورد مزایا و معایب  گزینه های پیشنهادی درمان سیستمیک و عوارض جانبی بالقوه و نحوه ی مدیریت آنها صحبت کند.